Rückenwind bei der Sichtung von Patientenakten

Effiziente Aufdeckung von Falschabrechnungen und Fehlverhalten

Das Gesundheitssystem ist aufgrund seiner komplexen und intransparenten Strukturen ein besonders anfälliges Gebiet für Betrug und Fehlverhalten. Je nach Schätzung versickern in dem Bereich bundesweit mehrere Milliarden Euro im Jahr. Rund 50 Millionen davon allein im Zuge von Falschabrechnungen. Die Öffentlichkeit reagiert zunehmend sensibel auf Korruption und Betrug.

Jeder von der Presse aufgedeckte Fall schadet dem Image der Krankenhäuser und der Krankenkassen

Krankenkassen haben reagiert und „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet, um eingehenden Hinweisen auf Korruption oder Abrechnungsmanipulation entsprechend nachzugehen. Einige von ihnen nehmen auch – nicht zuletzt im Interesse der eigenen Wirtschaftlichkeit – immer mehr Leistungsabrechnungen aus allen Sektoren nach bereits erfolgter Vergütung wiederholt und strukturiert unter die Lupe. Angesichts der Komplexität und der in den letzten Jahren immens gestiegenen Menge an Daten und Informationen, die den Agierenden grundsätzlich rund um die Durchleuchtung und Nachprüfung des Leistungs- und Abrechnungsgeschehens zur Verfügung stehen, liegt es auf der Hand, dass die eingebundenen Organisationen früher oder später an die Grenzen ihrer personellen und zeitlichen Kapazitäten gelangen.

Dies erst recht, wenn im Falle von erkannten Überzahlungen den gerechtfertigten Rückforderungsansprüchen die gesetzliche Verjährung droht und Rückerstattungen der Ansprüche an die Geschädigten damit hinfällig werden.

Die Erfahrung zeigt: Nicht jeder Anfangsverdacht erhärtet sich und nicht hinter jedem konkreten Verdacht steckt ein Betrug mit strafrechtlichem Hintergrund. Aber jeder aufgedeckte Fall fügt den Beteiligten einen erheblichen finanziellen Schaden zu.

Leistungen

Wir unterstützen Sie mit unseren Abrechnungsspezialisten, Fachärzten und medizinischen Gutachtern dabei, sämtlichen Auffälligkeiten nachzugehen und das Potenzial der vorhandenen Daten voll auszuschöpfen – von der Eingangsanalyse über die vollumfängliche systematische Untersuchung der vorliegenden Fälle, inklusive Auswertung und Dokumentation, bis hin zur finanziellen Schadensberechnung und Entlastung Ihrer Kollegen bei Folgearbeiten, wie zum Beispiel Rückforderungen.

Wir setzen auf Fachlichkeit und Technologie

Die Qualifikation hierfür haben wir uns in vielen Jahren klassischer Abrechnungsprüfung und Medizincontrolling sowie im Rahmen unserer gutachterlichen Tätigkeiten für den MDK erworben. Als professionelle „Kollegen auf Zeit“ treten wir für die Dauer eines Projektes an Ihre Seite. Wir übernehmen beratende Aufgaben und alle anliegenden operativen Tätigkeiten.

Der gezielte Einsatz von Data Mining Programmen und unsere eigens entwickelte KI-gesteuerte Fallselektion ermöglicht uns eine effiziente und effektive Bearbeitung der übertragenen Fälle.

  • Umfassende Aufbereitung der übergebenen Fälle (Dokumente in Papier oder PDF, Daten in allen technischen Formaten)
  • Bei Bedarf Einholen relevanter, ergänzender Informationen
  • Strukturierte und gezielte Nachprüfung
  • Detaillierte und belastbare Dokumentation
  • Auswertung der festgestellten Tatsachen
  • Vorbereitung und/oder Durchführung der gewünschten Folgearbeiten, z.B. Rückforderungen
  • Darstellung der Ergebnisse auch als Managementinformation

Freiraum durch Sicherheit